12分，终止医保支付资格！广东定点医药机构人员将实施“驾照式记分”管理

近日，广东省医疗保障局官方网站发布《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《细则》）。医保经办机构将对定点医药机构相关人员的违法违规行为进行 " 驾照式记分 " 管理，发现有违法违规行为，视情给予记 1-12 分，并对具体责任人予以约谈提醒、暂停医保支付资格，直至终止其医保支付资格的处理。该《细则》将于 5 月 21 日起实施。

哪些人将被纳入记分管理？

根据《细则》，医保经办机构与定点医药机构签订医疗保障服务协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可按规定获得医保支付资格。

相关人员主要包括两类：（一）定点医疗机构为参保人提供使用医疗保障基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。（二）定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

如何记分？

《细则》明确，医保经办机构对相关人员实施记分管理。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。根据相关人员违法违规问题的严重程度予以记分，分为 1-3 分、4-6 分、7-9 分、10-12 分四档，并明确了一般责任、重要责任、主要责任三种责任程度的记分标准。

【记 1-3 分情形】一是相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括 " 要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金 "" 要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金 "，该相关人员负有责任的。二是执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的。三是其他应记 1-3 分的情形。

【记 4-6 分情形】一是相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，相关人员负有责任的。二是其他应记 4-6 分的情形。

【记 7-9 分情形】一是为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的。二是其他应记 7-9 分的情形。

【记 10-12 分情形】一是相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，相关人员负有责任的。二是被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，记 12 分。三是其他应记 10-12 分的情形。

12 分即终止医保支付资格

根据《细则》在一个自然年度内，相关人员累计记分一定标准，按以下规定进行处理：

【3-5 分】由定点医药机构对其谈话提醒、政策培训。

【6-8 分】由医保经办机构对其谈话提醒，由定点医药机构对其进行政策培训、内部通报。

【9-11 分】暂停医保支付资格 1-6 个月，由医保经办机构对相关人员及所在机构或部门（科室）负责人谈话提醒，由定点医药机构对其进行政策培训、内部通报。其中：

累计记分达到 9 分，暂停医保支付资格 1 个月；一次性记分 9 分的，暂停医保支付资格 2 个月；

累计记分达到 10 分，暂停医保支付资格 3 个月；一次性记分 10 分的，暂停医保支付资格 4 个月；

累计记分达到 11 分，暂停医保支付资格 5 个月；一次性记分 11 分的，暂停医保支付资格 6 个月。

【12 分】终止医保支付资格。其中，累计记满 12 分的，1 年内不得再次登记备案；一次性记满 12 分的，3 年内不得再次登记备案。由医保经办机构对相关人员及所在机构或部门（科室）负责人谈话提醒，医疗保障部门对其培训并考核，由定点医药机构对其进行内部通报。

此外，对于一个自然年度内，定点医疗机构登记备案状态为暂停或终止的人次超过相关人员总人数 50%，医保经办机构视情况采取暂停拨付费用、暂停或解除医保协议等惩处措施。

文 | 记者 陈辉